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採血のタイミング 空腹時 　 食後
性別 男 女
年令 才
身長 cm 体重 kg
腹囲
喫煙歴 なし
あり 本/日 × 年

血圧

 最高 / 最低 mmHg
血圧の薬　　
なし　　　 飲んでいる
冠動脈疾患
　　　　（本人）		 なし
あり　（狭心症・心筋梗塞）
　　　　 　　　
　　　　（家族）		 いない
いる　（狭心症・心筋梗塞）
脳梗塞または閉塞性動脈疾患 なし
あり
糖尿病 血糖値 mg/dl
糖尿病の薬　　
なし　　 飲んでいる
クレアチニン
脂質異常 総コレステロール mg/dl
HDLコレステロール（善玉） mg/dl
LDLコレステロール（悪玉） mg/dl
中性脂肪　 mg/dl（正確な判定には食前採血が必須）
なし　　 飲んでいる
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